入院のご依頼について

電話相談

専用電話にご連絡いただき、「緩和ケア病棟入院相談」とお申し出下さい。担当者がご相談をお伺いいたします。 患者様・ご家族様から直接ご相談いただくことも可能です。

診療情報提供書・ADL表（転院の場合）

各医療機関の書式で作成したものをご使用いただけます。 患者様・ご家族様が診療情報提供書をお持ちの場合は地域医療連携室担当者宛てにご郵送下さい。 医療機関から直接FAXいただく場合は、地域医療連携室FAX（0422-47-4872）にお送り下さい。

担当医師による診療情報確認

「緩和ケア病棟入院登録面談」の日程調整

担当者が患者様・ご家族様に電話連絡をして日程調整を行います。

「緩和ケア病棟入院登録面談」の当日

指定日に患者様やご家族様にご来院いただき、担当医と面談を行います。
このご相談は診察ではありませんので費用は自費となります。

• 診療情報提供書
• レントゲン・CTなどの検査画像
• 健康保険証・各種医療証・受給者証（カルテ作成のため拝見いたします。当日の面談料金は自費となります）
• 相談料金：5,000円（税抜・自費）

登録

「緩和ケア病棟入院登録面談」で同意書にサインをされた時点で登録となります。これ以降、緩和ケア病棟への入院が可能となります。入院時期につきましては担当医とご相談しながらの調整となります。

入院

電話相談

専用電話にご連絡いただき、「緩和ケア病棟入院相談」とお申し出ください。担当者がご相談をお伺いいたします。患者様・ご家族様から直接ご相談いただくことも可能です。

入院審査用紙・診療情報提供書・ADL表（転院の場合）の送付

入院審査用紙はHPからダウンロードし、必要事項を記載していただき診療情報提供書等と一緒にFAX（0422-47-4872）にてお送りください。患者様・ご家族様が診療情報提供書等をお持ちの場合は、地域医療連携室担当者宛にご郵送ください。

担当医師による診療情報確認

「緩和ケア病棟入院相談外来」の日程調整

担当者が患者様・ご家族様に電話連絡をして日程調整を行います。

「緩和ケア病棟入院相談外来」の当日

予約日に患者様やご家族様にご来院いただき、担当医と面談を行います。

• 入院相談シート（HPよりダウンロードしていただき、必要事項をご記入ください）
• 診療情報提供書・検査画像（お手元にある場合）
• 健康保険証・各種医療証・受給者証（カルテ作成のため拝見いたします）

当日の相談外来は保険診療となります。
但し、ご家族様の場合は自費診療5,000円(税抜)となります。

入院検討会

入院の適否を話し合います。

登録

入院（転院）のご希望時に連絡をしていただきます。
転院の場合は、転院日調整のために担当者から連絡させていただきます。

※ 各医療機関へのお願い
「入院相談シート」をダウンロードできない方には医療機関よりお渡ししていただくようお願いいたします。